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终止合同书

kaka003 2024-05-04 16:01:58 合同范文

原标题:"终止合同书"关于文章分享。 - 素材来源网络 编辑:李欢欢。

终止合同书

  在人民愈发重视法律的社会中,合同对我们的帮助越来越大,合同是企业发展中一个非常重要的因素。相信大家又在为写合同犯愁了吧,下面是小编整理的终止合同书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

终止合同书

终止合同书1

  出租方(甲方):____________________承租方

  (乙方):____________________

  甲、乙双方于________年____月____日签订了《租赁合同》,约定由甲方将市路号出租给乙方使用,乙方向甲方支付租金。双方的合作期限为________年,合同有效期为________年____月____日至________年____月____日。甲乙双方经协商一致,同意提前终止本合同,根据《民法典》等相关法律法规的.规定,甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则,就双方提前终止合同相关事宜达成如下条款,双方共同恪守:

  一、甲、乙双方同意,提前终止双方于________年____月____日签订的《租赁合同》 。

  二、乙方在签订该协议后,于________年____月____日前,按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。乙方不得损坏甲方原有基础装修,如有破损,修复费用由乙方承担。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收,结清各自应当承担的费用。

  三、甲乙双方应共同遵守本协议,任何一方违反本协议的约定,依法承担相应赔偿责任。

  四、因本协议所引起的或与本协议有关的争议,双方应友好协商解决;协商不成应向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

  五、本协议自双方签字之日起生效,本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  六、其他约定:________________________________________________________________________________

  出租人(甲方)签字:____________________

  联系方式:___________

  ___年____月____日

  承租人(乙方)签字:____________________

  联系方式:___________________

  ____年____月____日

终止合同书2

  甲方:__公司

  乙方:

  甲乙双方签订租赁合同,乙方原于x年xx月xx日租赁_x_公司x标的,现乙方提前终止合同中___标的,甲乙双方达成如下协议:

  1、甲方退还乙方保证金,共计人民币___元;乙方补交印花税,共计人民币___元。

  2、双方签订后,合同终止协议即时生效;

  3、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方(公章)

  法定代表人或其委托代理人(签字)

  联系电话

  x年xx月xx日

  已方(公章)

  法定代表人或其委托代理人(签字)

  联系电话

  x年xx月xx日

终止合同书3

  以下是小编整理的终止合同范文,希望能帮助到你。

  甲方:(出租人):

  乙方:(承租人):

  经双方协商,一致同意终止双方于X年X月X日共同签订《XXX公司商铺租赁合同》(合同编号:XXX),在签订本确认书之前,有关乙方承租甲方位于XX市XX镇XXX购物中心X楼X号柜位经营XXX,双方已就合同履行中的有关问题达成谅解,承租方已交清全部费用,交接手续双方已办理清楚。

  双方确认双方于X年X月X日共同签订《XXX公司商铺租赁合同》于X年X月X日终止,甲乙双方之间不存在任何合同关系和债权债务关系。

  乙方需于X年X月X日将店内的.乙方货品及装修项目(包括但不限于货架、玻璃门等)全部搬出甲方商场,使租赁房屋符合交还条件,双方签订本确认书完成房屋交接手续。

  特此确认。

  甲方: (签章)

  年月 日

  乙方: (签章)

  年月 日

终止合同书4

  委托单位:(以下简称“甲方”)

  设计单位:(以下简称“乙方”)

  由于原因,致使甲乙双方于________年____月____日签订的家庭居室装饰设计合同,以下简称“原合同”)不能继续履行,双方协商后达成以下协议:

  一、乙方已完成设计工作包括:

  二、合同费用结算:原合同的设计费总额为________元(币种为人民币)。根据乙方设计工作实际完成情况和原合同中对设计费的约定,甲方应付共计元,甲方已付元,甲方应付未付________元(大写:________元整),除此之外甲方无需支付乙方任何其他费用。

  三、甲方拥有包括设计成果在内的本项目资料的`著作权。甲方保留在本项目中继续使用、深化该设计、或将设计成果提交其他第三方设计单位参考的权利。

  四、自双方签字盖章之日起本协议生效、原合同终止。

  五、本协议一式贰份,甲、乙双方各执壹份。

  甲方:(盖章)

  乙方:(盖章)

  法定代表人:

  法定代表人:

  委托代理人:(签字)

  委托代理人:(签字)

  签订日期:________年____月____日

  签约地点:

终止合同书5

  出租方(甲方):

  承租方(乙方):

  甲、乙双方于20xx年7月17日签订了《租赁合同》(以下简称01合同),约定由甲方将百崎西尾莲埭正大鞋厂、厂房部分共计400m2出租给乙方使用,乙方向甲方每月10号前一次性支付租金。双方所签的01合同合作期限为壹年,合同有效期为20xx年08月01日至20xx年07月31日,而01合同期满后双方虽没进行续签订合同但是双方都通过实际履行依法进行租赁合同关系的延续,期限延续至20xx年4月30日后终止。甲乙方双方经协商一致,同意提前终止本合同,根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定,甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则,就双方提前终止合同相关事宜达成如下条款,双方共同恪守:

  一、甲乙双方同意,终止双方原租赁合同法律关系。

  二、乙方在签订该协议后,按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。乙方返还的租赁物应当符合按照约定或者租赁物的性质使用后的状态。对于由于乙方的原因损坏出租方相关设施的,如有破损,修复费用由乙方承担。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收,结清各自应当承担的费用。

  三、甲乙双方应共同遵守本协议,任何一方违反本协议的'约定,依法承担相应赔偿责任。

  四、因本协议所引起的或与本协议有关的争议,双方应友好协商解决;协商不成双方应向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

  五、本协议自双方签字之日起生效,本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  六、其他约定:出租人(甲方)签字或盖章:承租人(乙方)签字:

  身份证号码:身份证号码:

  联系方式:联系方式:

  年月日

终止合同书6

  甲方:___________

  乙方:___________

  根据《中华人民共和国民法典》及国家有关法律的规定,经甲乙双方友好协商,本着平等、自愿、互利的原则,对原签订的租赁合同签订如下解除协议:

  一、原租赁合同方

  1、原租赁合同甲方;厦门蓝色海湾投资管理有限公司;

  2、原租赁合同乙方:____

  3、原租赁合同物业管理方:厦康利物业管理有限公司

  二、约定事项

  1、乙方租赁甲方原康利金融大厦楼单元,租赁合同面积平方。现解除物业合约,本解除协议经双方签字盖章后原签订的物业管理合同自动解除。

  2、乙方同意在_____年_____月_____日前向甲方付清租赁费、物业管理费、水电费及其他应付甲方的费用,逾期甲方保留以¥____元/天向乙方收取滞纳金。

  3、乙方同意本协议第二条第2款费用结算终止时间为_____年_____月_____日。

  4、本协议签署当日,甲方可对本协议的物业单元进行停水、停电并做封锁。同时视为该单元物业租赁使用权已交回甲方。甲方即日起可正常方式另行对外出租或经营。

  5、本协议约定乙方可清理带走的物品为:____。

  6、乙方同意在_____年_____月_____日前对本协议第二条第5款约定的物品清理完毕,逾期未。清的甲方可将视为乙方遗弃物处理,甲方清理乙方本遗弃物品中产生的.清运费用由乙方承担。现场需拆除、破损、遗失等的赔偿由乙方承担。

  7、本协议签订后,经甲方对租赁物业现场验收无异议,乙方向甲方交付租赁物的钥匙,在乙方签署《退场确认单》起本协议即刻生效,双方互不追究责任

  8、乙方在撤场过程中,不得破坏房屋的结构及装饰否则双倍赔偿。

  9、本协议签署日结清:管理费、水电费、公摊费共计人民币¥破损、改造、拆除、恢复费及清运费人民币¥元;

  10、乙方原已缴交装修保证金等人民币¥述费用的抵扣多退少补。

  11、本协议壹式贰份,甲、乙方各执壹份。

  12、其他具体撤场执行细节以双方书面确认为准,与本协议具有同等法律效力。

  三、双方签署

  甲方:___________

  乙方:___________

  授权人签署授权人签署

  盖章:___________盖章:________

  时间:_____年_____月_____日

终止合同书7

  甲方(出租方):

  乙方(承租方):

  甲乙双方原于20__年7月13日签订的.门面租赁合同,租赁门面位于长沙市岳麓区麓山南路739号创信房地产开发有限公司商贸中心二楼217号门面,建筑面积__平方米,因甲方门面另做它用,经双方协商同意解除原合同达成如下协议:

  1、自本协议生效之日起,以上门面租赁合同解除。合同解除后,甲乙双方互不追究对方的违约责任。

  2、甲方退还承租方已交租金一个月3500元和原押金1500元正。

  3、甲方赔付乙方违约金元正。前面三项金额合计元整,甲方一次性付清。

  4、甲方负责承担原乙方原来未付物业水电等费用。对门面房状态无异议,不追究乙方任何责任。

  5、乙方在合同签订后8日内全部搬出该门面,并交还甲方门面钥匙和电卡。

  本协议一式样两份,甲乙双方签字生效。如是代签人签字,表示签字本人愿意承担因本合同产生的意外纠纷的一切损失费用。

  甲方:

  乙方:

  甲方:

  乙方:

  身份证号:

  法定代表人:

  年 月 日

  年 月 日

终止合同书8

  本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国招标投标法》及相关法规,以及20xx年佛山新城、乐从镇信息科技发展专项资金项目招标结果和招投标文件要求,为顺利组织完成"欧浦家具电子商务平台"项目(招标编号:0612-1440B0890178)的实施、监督、验收等工作,欧浦智网股份有限公司(以下简称"公司")及全资子公司深圳市前海弘博供应链物流有限公司(以下简称"前海弘博")于20xx年与佛山市顺德区乐从镇发展和经济促进局(现更名为"佛山市顺德区乐从镇经济和科技促进局",以下简称"乐从经促局")签订了《20xx年佛山新城、乐从镇信息科技发展专项资金项目中标合同书》(以下简称"《中标合同书》"),《中标合同书》约定:项目实施期限为自20xx年7月起至20xx年2月止;项目总投资9,000万元。其中:乐从经促局支持经费2,000万元,公司及前海弘博自筹经费7,000万元;公司和前海弘博须按照中标合同书以及项目招投标文件的要求进行"欧浦家具电子商务平台"项目建设,并在技术、经济和其他指标方面达到验收标准。具体内容见公司在指定信息披露媒体刊登的《关于签订中标合同书的公告》(公告编号:20xx-014)。

  20xx年5月31日,公司及全资子公司前海弘博与乐从经促局签订了《终止协议书》(以下简称"《终止协议书》")。现将相关情况公告如下:

  一、协议主要内容:

  甲方:佛山市顺德区乐从镇经济和科技促进局

  乙方:欧浦智网股份有限公司

  深圳市前海弘博供应链物流有限公司

  1、甲乙双方根据第三方会计师事务所出具的专项审计报告一致确认,截至20xx年12月,乙方项目(编号为LCXXKJ2014001)投资款项总共为人民币11,016,464.4元(大写:壹仟壹佰零壹万陆仟肆佰陆拾肆元肆角)。经甲乙双方协商一致,为遵循《20xx年佛山新城、乐从镇信息科技发展专项资金项目中标合同书》的签约宗旨,并参照有关条款的扶持比例("设备购置及使用费"按财政匹配扶持资金比例,即40%;"项目推广费"按财政匹配扶持资金比例,即50%),甲方一次性支付乙方人民币1,941,566.14元(大写:壹佰玖拾肆万壹仟伍佰陆拾陆元壹角四分),作为甲方对于乙方项目(编号为LCXXKJ2014001)的扶持,也是甲方和乙方对于此前项目运行的最后结论和最终约定。款项支付时间及方式为:自本协议签订之日起三十日内甲方将上述款项划拨到乙方账号。

  2、在乙方收到上述款项后,项目编号为LCXXKJ2014001的项目(欧浦家具电子商务平台)的.后续发展与运行即不再接受甲方监督管理,甲方也不再继续拨付"乐从镇信息科技发展专项资金经费"。欧浦家具电子商务平台作为甲方曾经划拨过经费的项目由乙方独立承担,其发展与运营由乙方完全负责,自本协议书签订之日起,双方因《20xx年佛山新城、乐从镇信息科技发展专项资金项目中标合同书》而产生的权利义务终止,双方不能再就该合同书向对方主张任何权利和义务。

  3、本协议是《20xx年佛山新城、乐从镇信息科技发展专项资金项目中标合同书》的补充协议并作为原合同的附件,与原合同具有同等的法律效力。

  4、甲乙双方任何一方可就原合同和本协议所产生的争议向佛山市顺德区人民法院提起诉讼。

  5、关于双方之间合作内容包括但不限于原合同、本协议、附件及其中资料,任何一方未经得对方书面同意,不得将此透露予第三方;该保密义务不以协议的终止而终止。在协议签署生效后,任何一方不得以任何理由对外发布、宣扬有损对方名誉的消息,不得恶意中伤对方的形象和利益。

  二、对公司的影响

  1、由于"欧浦家具电子商务平台"项目的财政专项资金经费因政策变动,未能按期到位,导致该项目在实施阶段中的进度有所延迟,未能达到预期目标。为保障项目效益,公司与乐从经促局友好协商,达成共识,签订了《终止协议书》。

  2、《终止协议书》的签署最大限度地保障了公司及广大股东权益,符合公司及全体股东共同利益,不存在损害公司及中小股东利益的情形,不会影响公司的正常生产经营,也不会对公司财务状况产生重大影响。公司将按照收到的实际金额确认最终的补贴收入,并计入当期损益,具体会计处理以会计师年度审计确认后的结果为准。敬请广大投资者注意投资风险。

  特此公告。

  欧浦智网股份有限公司董事会

  20xx年6月1日

终止合同书9

  甲方____与乙方____原于___年___月___日签订的合字第____号

  ________合同,现因__________________________________________使____方无法继续履行合同,经双方协商同意,该合同于___年___月____日予以终止,不再履行,且因合同所产生的一切责任和后果互不追究。

  本协议由双方签字盖章后生效。协议书一式两份,由双方各执一份,具有同等的.法律效力。

  甲方:(盖章)乙方:(盖章)

  代表人:(盖章)代表人:(盖章)

  年月日

终止合同书10

  1、履行完毕。合同履行完毕就是债务得以清偿,清偿,是由债务人向债权人履行合同规定的义务。合同履行期间届满,如,合伙终期届至,都可以至使合同终止。

  2、免除。即指债权人向债务人做出免去债务责任的意思表示,债务人表示接受,致使合同终止的双方法律行为。债权人免除债务人部分或者全部债务的,合同的权利义务部分或者全部终止。

  3、抵销。即指二人互负债务,彼此债务在对等数额内相互消偿,致使双方债权同时消灭的法律行为。抵销可分为单方抵销、合同抵销和判决抵销。当事人互负到期债务,该债务的标的物种类、品质相同的,任何一方可以将自己的'债务与对方的债务抵销,但依照法律规定或者按照合同性质不得抵销的除外。当事人互负债务,标的物种类、品质不相同的,经双方协商一致,也可以抵销。

  4、提存。即指因债权人受领迟延或者债权人不明难为给付,债务人将提存物提交提存机关,从而消灭债务的法律行为。《合同法》第101条规定、有下列情形之一,难以履行债务的,债务人可以将标的物提存:债权人无正当理由拒绝受领;债权人下落不明;债权人死亡未确定继承人或者丧失民事行为能力未确定监护人;法律规定的其他情形。

  5、混同。即指债权与债务同归于一人,即同一个人既是债权人同时又是债务人,在这种情况下,债的关系归于消灭。混同的原因主要有:民法上的继受、商法上的继受和特定继受。债权和债务同归于一人的,合同的权利义务终止,但涉及第三人利益的除外。

  6、解除。即指合同成立后,由双方协议,或者由一方当事人做出意思表示停止合同的效力,致使合同终止的法律行为。《合同法》第94条规定,有下列情形之一的,当事人可以解除合同:因不可抗力致使不能实现合同目的;在履行期限届满之前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务;当事人一方迟延履行主要债务,经催告后在合理期限内仍未履行;当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的;法律规定的其他情形。

  根据上文可知,导致合同终止的法定原因主要有履行完毕、免除、抵销、提存、混同、解除。另外,如上文所诉,导致合同终止的原因既有法定又有约定,当出现约定的原因时就依照约定的原因终止合同,在此不赘述。

终止合同书11

  兹有本单位职工 ,性别 ,年龄 ,住址 。劳动合同期限为 年 月 日 至 年 月 日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因 ,根据《劳动法》第 条第 款 第 项规定,本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。

  (用人单位盖章)

  年 月 日

  解除终止劳动合同经济补偿的12种情形

  按照现行规定,用人单位违法解除劳动合同或者按照《劳动法》第24条、第26条、第27条的规定解除劳动关系的,应当依照国家有关规定给予经济补偿。具体包括以下12种情况:

  (1)用人单位违法解除劳动合同的;

  (2)经劳动合同当事人协商一致,由用人单位解除劳动合同的;

  (3)用人单位提前解除事实劳动关系的;

  (4)用人单位以暴力、胁迫或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的,或者用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件的,导致劳动者辞职的.;

  (5)用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件的,导致劳动者辞职的;

  (6)用人单位拒不支付加班加点工资或低于当地最低工资标准支付劳动者工资的;

  (7)劳动者患病或者非因工负伤,经劳动鉴定委员会确认不能从事原工作、也不能从事用人单位另行安排的工作而解除劳动合同的;

  (8)劳动者不能胜任工作,经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作,由用人单位解除劳动合同的;

  (9)劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化,致使原劳动合同无法履行,经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议,由用人单位解除劳动合同的;

  (10)用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难必须裁减人员而解除劳动合同的;

  (11)劳动合同期内用人单位破产或者解散的;

  (12)劳动合同终止,地方有特殊规定需要支付经济补偿金的。

终止合同书12

  劳单位(甲方):________

  职工(乙方):________

  甲乙双方订立了________________________________劳动合同合同,期内从事_________________________工作。

  现根据《劳动合同法》第_条_款规定解除或终止甲乙双方的劳动合同(关系):

  一、职工信息

  1、姓名___________________。

  2、性别___________________。

  3、年龄___________________。

  4、身份证号___________________。

  5、籍贯___________________。

  6、住址___________________。

  7、联系电话___________________。

  8、邮件___________________。

  二、工作期限

  自__年__月__日至__年__月__日

  三、工作岗位

  ___________________________。

  四、终止劳动合同时间__年__月__日

  五、终止劳动合同原因

  1、劳动合同期满

  2、劳动者达到法定退休年龄

  3、劳动者开始依法享受基本养老保险待遇

  4、劳动者死亡,或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪

  5、用人单位被依法宣告破产

  6、用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散

  7、法律、行政法规规定的其他情

  六、支付经济补偿状况_____________________________。

  七、其他事项

  1、此证明由用人单位出具,一式三份。

  一份交给劳动者本人,一份装入劳动者本人档案,一份由用人单位留存。

  2、用人单位在______日内为劳动者办理档案和社会保险关系转移手续。

  单位(签章):________

  法定代表人:__________

  联系电话:___________

  身份证号码:_________

  签订时间:___________

  签订地点:___________

  职工(签字):________

  联系电话:___________

  身份证号码:_________

  签订时间:___________

  签订地点:___________

终止合同书13

  出租人(甲方):

  承租人(乙方):

  在双方于年月日签订的《房屋租赁合同》中,现租赁期限届满,双方一致同意解除原租赁合同。经双方协商一致,就合同终止的相关事宜,达成如下条款。

  一、甲乙双方一致同意解散。

  二.乙方应将租赁物、附属物品、设施和设备如数归还。在归还前,乙方应与甲方共同验收租赁物业的设施、设备、物品及水电使用情况,并在归还租赁物业之日前承担水电费用等一切费用。

  三.租赁房屋的附属装修归甲方所有..乙方不得损坏原有的基本装修、设施、设备、物品等。在租来的房子里。如有损坏,乙方应按价格赔偿。乙方退出租赁物后,剩余物品视为废弃,甲方有权处置。

  4.如乙方未能按时归还租赁物,每延期一天,乙方应向甲方支付原合同月租金的.3%的违约金。逾期五日,甲方有权强行收回租赁物并进行清理,由此产生的一切损失和责任由乙方承担。

  5.如果乙方未能按期完成归还租赁物的手续或给甲方造成任何其他损失,甲方有权用保证金抵消乙方所欠费用或遭受的损失。

  6.原租赁合同终止后,任何一方均不承担原租赁合同约定的权利和义务,双方同意不追究原租赁合同的法律责任。

  七.本协议自双方盖章或签字之日起生效。

  八.本协议一式四份,甲乙双方各执两份,具有同等法律效力。

  出租方(甲方):承租方(乙方):

  签署日期:签署日期:

  房屋租赁终止合同的出租人(以下简称甲方):

  承租人(以下简称乙方):

  乙方因自身原因不能继续租赁鄂尔多斯市东胜区西苑新村8号101室的房屋(以下简称该房屋)。乙方向甲方提出解除房屋租赁合同..根据国家有关法律法规,甲乙双方经协商一致,签订本合同,具体内容如下:

  第一栋房子位于地址

  祖一方租赁的房屋位于鄂尔多斯市东胜区西苑新村8号101室,建筑面积78.49平方米。

  第二条房屋租赁的终止:

  1.乙方支付的租金为20__年8月23日至20__年2月22日,共计__元(贰万元整)。经甲乙双方协商,乙方与甲方的合同终止日期为20__年10月13日,即甲方应退还乙方人民币14334元(壹万肆仟叁佰叁拾肆元整)。

  2.乙方向甲方支付的定金为3500元(伍佰元整),甲方将因乙方擅自退租而扣除违约金。

  第三条争议解决方式

  因履行本合同而产生的任何争议应由双方通过友好协商解决。协商不成的,任何一方均可向人民法院提起诉讼。

  第四条本合同经三方签字盖章后生效。

  本合同共2页,一式2份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  口方(签字盖章):

  乙方(签字盖章):

  __年__月__日

终止合同书14

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  由于甲乙双方的劳动合同尚未期满,现乙方因个人原因于___________年___________月___________日提出解除劳动合同,经双方平等自愿协商,共同就解除劳动合同事宜达成以下协议:_________________

  1、双方同意于___________年___________月___________日解除劳动合同,工薪及福利同时截止。

  2、甲乙双方一致同意,除本协议内容以外,不再向对方提出任何要求。

  3、甲乙任何一方违反本协议的约定,应向对方支付违约金___________元。

  4、本协议书壹式贰份,甲乙双方各执壹份,于双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:_________________乙方:_________________

  ________年____月____日________年____月____日

终止合同书15

  甲方____与乙方____原于___年___月___日签订的合字第____号

  ________合同,现因__________________________________________使____方无法继续履行合同,经双方协商同意,该合同于___年___月____日予以终止。因终止合同给___方造成损失计____元,由___方负责赔偿。赔偿金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清,特此协议。本协议由双方签字盖章后生效。协议书一式两份,由双方各执一份,具有同等的法律效力。

  甲方:(盖章)乙方:(盖章)

  代表人:(盖章)代表人:(盖章)

  年月日

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